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マンション・アパート名(部屋番号まで)
学校名(学生のみ)
※パンフレット郵送
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※サイトを何で知りましたか?
パンフレットWeb紹介・口コミ その他
※教習所名
王子自動車学校
※入所希望日
—以下から選択してください—2024202320222021年
希望車種(AT車 or MT車)
AT(オートマ限定)MT(マニュアル)
※免許履歴(所持免許)
なし原付普通二輪大型二輪その他
※過去に行政処分を受けた事がありますか?
いいえはい
■免許停止 年月終了
■免許取消 年月終了
■無免許運転 年月終了
何の免許で?免許
※運転に支障を及ぼす障害及び運転に影響する病気・症状(てんかん等)をお持ちですか?
病名
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同時入所の人数名
同時入所者氏名
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